Umfrage
	Kurzer Erfahrungsbericht nach Schließung der Bereitschaftspraxis in Ingelheim
	Bewertung nach dem Schulnotensystem:
	Bitte bewerten Sie hier Ihre aktuellen Erfahrungen, als eine Haus- oder Facharztpraxis in oder um Ingelheim geschlossen war und ärztliche Hilfe benötigt wurde, nach dem Schulnotensystem.
	sehr gut
	gut
	befriedigend
	ausreichend
	mangelhaft
	ungenügend
	Erläuterung zur Bewertung
	Bitte schildern Sie hier Ihre Erfahrung, die zur oben angegebenen Bewertung führte.
	Falls Sie die Telefonhotline 116 117 gewählt haben: Wie lange war Ihre Wartezeit in der Leitung?
	Falls Sie einen Hausbesuch bekommen haben: Wie lange war Ihre Wartezeit bis zum eintreffen des Fahrdienstes?
	Persönliche Angaben (alle Angaben sind freiwillig)
	Vorname und Name:
	Ihre Beziehung zum Patienten oder der Patientin, falls Sie die Begleitperson sind:
	Telefonnummer:
	Straße und Hausnummer:
	Postleitzahl und Wohnort:
	Email-Adresse:
	Ich stimme der Datenschutzerklärung sowie der Übermittlung der oben eingegebenen Informationen an den Ärzteverein Ingelheim und Umgebung e.V. zu.